CON L'INVIO DELLA PRESENTE IL SOTTOSCRITTO RICHIEDE AD ASSISERVICE SNC UN PREVENTIVO PER IL PROPRIO VEICOLO IN CONVENZIONE IOVADOPIANO.IT. AI SENSI DELL'ART.6 DEL REG.ISVAP 34 DEL 19.03.2010 IL RICHIEDENTE PRENDE ATTO CHE IL PREVENTIVO VERRA' EMESSO ANCHE PER ALTRE ASSICURAZIONI OLTRE A QUELLA DI RESPONSABILITA' CIVILE AUTO. PER L'EMISSIONE DEI CONTRATTI VERRA' RICHIESTO IL NECESSARIO PREVENTIVO CONSENSO ESPLICITO DEL CONTRAENTE.

COGNOME E NOME:

INDIRIZZO DI RESIDENZA (VIA E NUMERO CIVICO)

COMUNE E PROVINCIA DI RESIDENZA

CODICE FISCALE E/O PARTITA IVA

TARGA DEL MEZZO

MARCA, MODELLO E CILINDRATA DEL VEICOLO DA ASSICURARE

DATA DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE

SITUAZIONE ASSICURATIVA

IN CASO DI PRIMA ASSICURAZIONE RIPORTARE LA TARGA DI ALTRO MEZZO IN POSSESSO DELLA STESSA CATEGORIA PER RECUPERO CLASSE DI MERITO

TIPO DI VEICOLO

GANCIO TRAINO

ASI/FMI

MAIL E CELLULARE A CUI SI VUOLE ESSERE CONTATTATI:

IMPORTANTE: CON L'INVIO DEL PRESENTE MODULO IL CONTRAENTE DICHIARA AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE DI AVER PRESO VISIONE DELLE INFORMAZIONI PRECONTRATTUALI PUBBLICATE SUL SITO WWW.ASSI-SERVICE.NET CHE VERRANNO COMUNQUE INVIATE DALL'INTERMEDIARIO AL CONTRAENTE IN FORMATO ELETTRONICO VIA MAIL ANTE SOTTOSCRIZIONE DEI CONTRATTI, ED IN FORMATO CARTACEO AL DOMICILIO DEL CONTRAENTE SUCCESSIVAMENTE ALLA STIPULA DEI CONTRATTI.